提出書類 of 菊井行政法務事務所

福岡県では、申請に当たって以下の書類が必要となります。書類の作成はなかなか煩雑で、分かりにくくなっています。詳しくはご相談下さい。

1. 指定居宅（介護予防）サービス事業者指定申請書
2. 指定訪問介護事業者の指定に係る記載事項
3. 申請者（開設者）の定款、寄付行為等の写し
4. 法人登記事項証明書
5. 誓約書（介護保険法第７０条第２項各号、第１１５条の２第２項各号に該当しないこと）
6. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
7. 資格証の写し
8. 組織体制図
9. 雇用（予定）証明書
10. 管理者経歴書
11. サービス提供責任者経歴書
12. 事業所の平面図
13. 事業所の写真
14. 案内図（近隣見取り図）
15. 運営規程
16. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
17. 財産目録等
18. 備品の一覧表
19. 事業計画書、収支予算書
20. 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類

　訪問介護の申請書の一部については、福岡県のＨＰからダウンロードすることができます。
福岡県ホームページ


Ａ・Ｂ・Ｅ・Ｆ・Ｉ・Ｊ・ｋ・Ｌ・Ｏ・Ｐについては、福岡県のホームページにおおよその書き方が書かれています。この記載例を参考にして下さい。

• 使用する印鑑は、法務局に登録されている法人代表者印を使用すること
• 申請者名称、代表者職氏名・住所が登記簿謄本と一致していること
• 実施事業、事業開始予定年月日等が正しく記入されていること
• 事業所名称、所在地、電話番号が「付表１」、「運営規程」と一致していること
• 記入担当者名が記入されていること
• 事業所名称が、既に指定を受けている管内の他の事業所と同一名称や紛らわしい名称となっていないこと

• 事業所の名称、所在地が申請書、運営規程その他添付書類と一致していいること
• 指定訪問介護事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条項を記載していること
• 管理者及びサービス提供責任者の氏名、住所が経歴書と一致していること
• 管理者が兼務する場合の記入をしていること
• 訪問介護員等の勤務形態毎の人数が、勤務形態一覧表、運営規程と一致していること
• 訪問介護員等の常勤換算数が勤務体制表と一致していること
• 祝日の営業の有無、その他の年間の休日を含めて、営業日は運営規程と一致していること
• 営業時間は運営規程と一致していること、また、訪問介護サービス対応時間を記載していること
• 通常の事業の実施地域が運営規程と一致していいること

　申請者は「法人」です。申請者の定款・寄付行為を全ページコピーをとります。それを原本と同様にホチキスで留めます。

　定款の目的欄に、県が指定する文言が書かれているかどうか確認して下さい。書かれていない場合には、法務局に定款変更の登記をしないといけません。変更手続き中の場合は、議事録の写しを添付しておけばＯＫです。変更登記が完了次第、速やかに提出しなければいけません。

　問題なければ、定款の末尾に「原本証明」をします。
　「この写しは原本に沿いないことを証明する」と書き、日付と商号、「代表取締役」、代表取締役の氏名を書き、その横に法人印を押して終わりです。

　必要部数については、２部提出であれば残り１枚、３部提出ならば残り２部はコピーで大丈夫です。

　登記事項証明書については、１通は原本が必要です。法務局で取り寄せましょう。必要部数については、２部提出であれば残り１枚、３部提出ならば残り２部はコピーで大丈夫です。

　社会福祉法人、医療法人、ＮＰＯ法人等で、事業目的未登記の場合は、定款変更認可書が添付します。

偽りなく記載されていいること
法人所在地及び名称、代表者の職氏名を記載し、法人代表印が押印されていること
全ての役員等について記載されていること。押印されていること
誓約書の日付が記載されていること
誓約書欄と別記部分とが両面コピーされていること

管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数（４週間分）を記載します
職種は、管理者・サービス提供責任者・訪問介護員・その他（事務員等）に区分して記載して下さい
常勤換算は、管理者・その他（事務員等）を除き、サービス提供責任者を含む訪問介護員等の勤務延時間数により換算します
管理者は常勤であること
訪問介護員等の数が基準を満たしていること
管理者を除き、常勤換算方法で２．５名以上いること
サービス提供責任者が基準を満たしていること

• 訪問介護員の資格を証するもの（看護師・准看護師免許証、介護福祉士登録証、訪問介護員養成研修修了証等）の写しを添付していること

• 同一場所における全ての事業について作成し、従業者の氏名が記入されていること

「従事すべき業務の範囲」には、すべての業務を記入していること
従業（予定）者本人の住所・氏名は自筆署名
従業（予定）者本人の押印をすること
管理者及び配置を要する全職員の分が揃っていること

氏名、住所、電話番号、生年月日、主な職歴等が正確に記入されていること
介護関係の職歴については、開設法人名及び事業所名を記載する
申請時までの経歴が省略なく記載されていること

• 事業に使用する箇所（事務室、相談室、手指洗浄設備としての洗面所等）及び備品の配置がわかるように作成されていること
• 訪問介護事業専用区画を有していること
• 事業所内部の備品配置等、レイアウトが示されていること
• 複合施設（住居兼用を含む）の場合は、訪問介護事業所専用部分を表示した、施設全体の平面図を提出すること

事業所の外観（建物）の写真が添付されていること
事務室内部の写真が添付されていること
手指洗浄設備の写真が添付されていること
写真はＡ４台紙に貼付、もしくはＡ４サイズの用紙に印刷されていること。（白黒コピー不可）
上記平面図に撮影位置・方向が明示されていること

• 鉄道駅、小学校等目標となる所から事業所までの案内図が添付されていること

• 事業の目的及び運営の方針が具体的に記載されていること
• 従業者の職種、員数及び職務内容が具体的に記載されていること
• 営業日及び営業時間が具体的に記載されていること
• 指定訪問介護の提供方法、内容及び利用料その他費用の額が具体的に記載されていること
• 通常の事業の実施地域が具体的に記載されていること
• 緊急時等における対応方法が具体的に記載されていること
• その他運営に関する重要事項が具体的に記載されていること
• 営業時間については、事業所を開けている時間帯と訪問介護サービス対応が可能な時間帯の両方を記載していること
• 利用料金については、利用者に説明するための利用料金表が添付されていること

• 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口・担当者の設置（担当者名や連絡先）について、具体的に記載していること
• 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順について、具体的に記載していること
• その他参考事項について、具体的に記載していること
• 市町村（保険者）、国民健康保険団体連合会等、公的機関の相談窓口について、具体的に記載していること

• 法人の決算時に作成している決算報告書（貸借対照表、損益計算書等）が添付されていること

• 事業で使用する備品（事務机、パソコン、ファクシミリ等）の一覧表が添付されていること

• 事業開始予定日から１年間（月毎）の当該事業に関する収支予算書が作成されていること
• 収入金額（介護報酬）の算出根拠が明確に示されていること
• 支出金額（人件費）の算出根拠が明確に示されていること

• 損害賠償保険証書の写し（手続き中の場合は、申込書及び領収書の写し）が添付されていること